Tüm klinik deney verileri açık olmalı

Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients
Ben Goldacre
Fourth Estate, 2012.
xvii + 430 s., kaynakça, dizin.

İngiliz hekim, akademisyen ve yazar Ben Goldacre’dan daha önce bahsetmiştik. Kanıta dayalı tıbbın önde gelen savunucularından olan Goldacre, ilk kitabı Bad Science’ta alternatif ve tamamlayıcı tedaviler olarak bilinen uygulamaların neden bilimsel olmadığını ayrıntılarıyla açıklamıştı. Goldacre, kapağı bir ilâç kutusuna benzeyen ikinci kitabı Bad Pharma’da ise eleştirilerini tıbbi ilâç endüstrisine yöneltti.

Kitabın ilk bölümü, aynı zamanda bilimsel açıdan en önemli kısmı, zira burada ilâçlar hakkındaki eksik klinik verilerden bahsediliyor. Hatırlayalım: İlâçlar, şu hep duyduğumuz “klinik deney”lere tabi tutulurlar. Bundan önce ilâç hakkında “hücre kültürü” deneylerinden, farelerden, başka tedavilerden yarar görmemiş gönüllü hastalardan zaten bir miktar veri elde edilmiştir, ama bütün bu veriler ve bilgiler ne olursa olsun, bir ilâcın piyasaya sürülmesi klinik deneylerde etkili ve güvenli bulunmasına bağlıdır. Üstelik araştırma, ilâcın piyasaya sürülmesinden sonra da devam eder: O zamana kadar ortaya çıkmamış yan etkiler daha sonra ortaya çıkabilir, dikkatli olmak gerekir.

Herkesin sağlığını ilgilendiren bu verilerin yine herkese, özellikle akademik dünyaya açık olmasını beklersiniz değil mi? Ama maalesef durum böyle değil. Özellikle ilâç firmalarının desteklediği klinik deneylerin birçoğu, ancak ilâcın etkinliğini desteklerse yayımlanıyor, desteklemezse sümen altı ediliyor. Akademide yapılan araştırmalar ise başka bir sebepten aynı sonuca yol açıyor: Olumlu sonuçlar, bir icat veya keşif olduğundan ilgi çekiyor, bulana kariyer yolu açıyor, olumsuz sonuçlar ise başarısızlık olarak görülüyor. Bu nedenle akademisyenler bir ilâcın kayda değer etkinliği olmadığını gösteren olumsuz çalışmaları yayınlamaktan çekiniyorlar. Halbuki olumsuz sonuçların yayımlanması, en az olumlularınki kadar önemli.

İşin bir de etik boyutu var: Hastaların böyle bir deneye katılmayı kabul etme sebeplerinden biri, yeni tedavilerin bulunması ve gelecek kuşakların bu tedavilerden yararlanmalarına katkıda bulunma istekleri. Deneylerin sonuçlarının yayımlanmaması, bu insanların deneye gönüllü olma sebebine de ters düşüyor.

Dahası, diyelim ki bu araştırmada ilâcın istenmeyen yan etkileri görüldü ama yayımlanmadı. İlâç piyasaya çıkmasa dahi, ileride aynı ilâç üzerinde yapılacak bir deneye katılacak hastalar gereksiz bir riske sokulmuş oluyor.

Bunları Goldacre aşağıdaki TED konuşmasında çok güzel özetlemiş, tercüme eden arkadaşımız Işıl Arıcan’a teşekkür edip izleyelim:

Diğer önemli bir adım da birkaç ay önce Dünya Sağlık Örgütü’nden (DSÖ) geldi. DSÖ, tüm klinik verilerin  açıklanmasını PLoS Medicine dergisinde gerekçelendirerek talep etti. DSÖ her bir araştırmanın sonuçlarının iki ayrı ortamda duyurulmasını öngörüyor: Araştırmanın bitiminden itibaren 12 ay içinde özet sonuçlar hem bir akademik dergiye yayın için gönderilmiş, hem de çevrimiçi klinik araştırma veritabanlarına geçirilmiş olmalı.

Tabii öncelikle her bir klinik deney, daha başlamadan bir yerlere kaydedilmeli ki, yayımlanmayan araştırmaların hesabı sorulabilsin, belki de bunlara ceza kesilebilsin. Bu kural aslında kağıt üzerinde var ama uygulanmıyor. Meselâ ABD hükümetinin Clinicaltrials.gov sitesine kaydedilen araştırmaların yarısınından fazlasının sonucu, araştırma bittiği halde açıklanmamış, açıklanmayanlar için ceza (günde 10.000 dolar ki bu sektörde dönen paraların yanında çok sayılmaz) falan da kesilmemiş.

Goldacre, DSÖ duyurusu hakkındaki yazısında bunun için iki baskı unsurundan söz ediyor. İlk olarak, bir araştırmacıya, önceki araştırmasının sonuçlarını yayımlamadan yeni bir araştırma yaptırılmaması. Meselâ yeni bir klinik araştırma iznine başvuran her araştırmacıya, “12 ay veya daha önce tamamlandığı halde sonuçlarına ulaşılamayan herhangi bir araştırmanız var mı?” diye sorulsa, cevap “evet” ise yeni araştırma izni verilmese, o eski sonuçları yayımlaması için doğrudan bir baskı oluşturulabilir.

Burada iş yalnızca resmi kurumlara düşmüyor. Zaten bu kurumlar, verdikleri tıbbi kararlara dayanak olan verileri ticari sır kapsamında tutarak ne kamuoyuyla ne de akademisyenlerle paylaştılar, yani özetle “Biz bakıp karar verdik, siz kullanın” dediler. Bu yaklaşımla tabii şeffaflık sınavından kaldılar. Bunun için tıbbi uzmanlık kurumlarının, hasta topluluklarının, derneklerinin de sürece katılması, veritabanlarını denetlemesi ve sonuçların zamanında açıklanması niçin baskı oluşturması çok yararlı olacak.

Goldacre’a göre ikinci olarak şirketlerin sonuçları vakitlice yayımlayarak uzun vadede hasta ve hekim nezdinde birbirlerinden daha fazla itibar edinme yarışı da bir baskı oluşturacak. Goldacre şöyle soruyor: Diyelim ki bir hastalığa önerebileceğiniz iki ilâç var, biri araştırma sonuçlarını zamanla açıklayan, diğeri bunu yapmamak için ayak direyen bir şirketten. Hangisine daha çok güvenirsiniz?

Belki de böyle düşünerek, belki de Bad Pharma’nın başarısıyla gelen kamuoyu baskısından, kitabın İngiltere’de yayınlanmasından dört ay sonra dev ilâç şirketi GlaxoSmithKline (GSK) bundan sonra alltrials.net kampanyasına katılacağını duyurdu. Gerçi ideal olan yalnızca yeni verilerin değil, bugüne kadarki tüm verilerin paylaşılması, çünkü halihazırda önerilen tedavilerin büyük kısmı son beş yılda değil, daha önce pazara çıktı. Ama yine de önemli bir adım olduğunu söyleyebiliriz.

Kitapta yalnızca bu konu işlenmiyor. Aynı zamanda, aslında olumsuz sonuç vermiş olan bir klinik deneyin nasıl olumluymuş gibi gösterildiği, yayımlanmış araştırmalardan (kasıtlı olan veya olmayan) örneklerle çok güzel anlatılmış. Bu bölümü her hekimin muhakkak okuması gerektiğini düşünüyorum. Aynı zamanda ilâç şirketlerinin özellikle hekimlere dönük pazarlama stratejilerinden bahsediliyor. Bunların birçoğunu zaten daha önce gördüklerimden tahmin edebiliyordum. Ama daha öğrenciliklerinden itibaren hekimlerin firmalarca nasıl izlendiği, bazı hekimlere nasıl -kendi ürünlerini desteklemeleri şartıyla- entellektüel lider sıfatı ile nasıl konuşmalar yaptırıldığı, bunun yanı sıra hasta gruplarının, derneklerinin bile idari kurumlara ilâçlar hakkında baskı yapmak için kullanıldığını ilk bu kitaptan okudum.

Bu saydıklarım dışında beni şaşırtan, bütün bu konular hakkında aslında birçok nesnel araştırma yapılmış olmasıydı. Bu yüzden bu kitap çok hafif bir okuma sayılmaz, ancak yine de yazar bu araştırmaları uzman olmayanların da anlayabileceği bir dile çevirerek anlatmayı başarıyor. İyice anlaşılması için her bölümün sonunda hekimlerin, vatandaşların ilgili konularda neler yapabilecekleri çok açık bir şekilde sıralanıyor. Ülkemizde de bu kitabın okunmasını ve daha bilimsel, daha bilinçli sağlık uygulamalarının yerleşmesini umuyorum.

Kaynaklar

B. Goldacre, 2013. This is excellent, and amazing. GSK have just signed up to alltrials.net. Bad Science

B. Goldacre ve C. Heneghan, 2015. How medicine is broken, and how we can fix it. BMJ 350: h3397.

B. Goldacre. Bad Pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. Fourth Estate, Londra, 2012.

B. Goldacre, 2015. How to get all trials reported: Audit, better data, and individual accountability. PLOS Medicine 12: e1001821.

V. S. Moorthy, G. Karam, K. S. Vannice, M. P.  Kieny, 2015. Rationale for WHO’s new position calling for prompt reporting and public disclosure of interventional clinical trial results. PLOS Medicine 12: e1001819.

Kapak resmi: Meghana Kulkarni, Flickr